HISTORIA CLÍNICA




       * Motivo de consulta:
Disnea
Tos
Fiebre

        * Historia de la enfermedad actual:

Paciente masculino de 80 años de edad refiere desde hace aproximadamente una semana abundante tos con expectoraciones de color verdosa especialmente en las noches, disnea, fiebre acompañada de escalofríos y dolor en el hemotórax derecho.


* Inspección de tórax:

> Inspección: piel húmeda y bien hidratada, red venosa y arteriales visibles con presencia de cianosis y taquipnea acompañada de un tórax xifoescoliotico.

> Auscultación: murmullo vesicular suave de tonalidad baja con presencia de ruidos sibilantes acompañados de roncus, se escuchan sonidos timpanicos en toda la silueta abdominal. latido cardíaco rítmico y ausencia de soplos.

> Palpación: no hay presencia de masas ni tumoraciones aunque si presencia de dolor a la palpación a nivel del hemitórax derecho acompañado de ingurgitación yugular y ausencia del frémito pectoral.

> Percusión: presencia de matidez en el hemitórax derecho.

* Diagnóstico: neumonia adquirida



Semiología quirúrgica
Dolor visceral
Dolor originado en los órganos internos (aunque no todas las vísceras son sensibles al dolor).

5 características del dolor visceral:

1. Se produce por distención de las terminaciones nerviosas que rodean las vísceras.
2. Se describe como un calambre, cólico, sensación de gases.

3. Es un dolor intermitente.

4. Con mayor frecuencia las vísceras afectadas son a nivel del:
* Epigastrio: estomago, duodeno, sistema pancreato biliar.
* Periumbilicar: intestino delgado, colon ascendent ect.
* Suprapúbico: colón descendente.

5. Puede presentarse como un dolor difuso y mal definido.
Dolor parietal:
5 características del dolor parietal: Sensación aguda de dolor en la pleura parietal, que se agrava con la respiración y con los movimientos del tórax y que es secundario a neumonías, empiema, neumotórax, asbestosis, tuberculosis, neoplasias o a la acumulación de líquido por trastornos cardíacos, hepáticos o renales.

1. El dolor parietal debe ser sospechado cuando se localiza es una área no mayor a 2,5cm o 5 cm de diámetro.

2. Se mantiene en el mismo lugar aunque se modifica con los movimientos corporales.

3. Presenta signo de carnet positivo (es una maniobra exploratoria sencilla que discrimina entre enfermedad visceral y parietal al presionar sobre el punto máximo del dolor.

4. El dolor aumenta o se mantiene igual cuando el paciente flexiona los músculos de la pared abdominal.

5. Se presenta como un dolor crónico mayor de 4 semanas de duración localizado en un área menor de 5 cm de diámetro sin irradiación.

El dolor que se origina en el abdomen puede ser de carácter parietal o visceral:

 -Dolor de carácter parietal

 -Dolor de carácter visceral

* Mecanismo del dolor

1. Nocicepción
2. Sensibilización periférica
3. Cambios fenotípicos
4. Sensibilización central
5. Exitabilidad ectópica
6. Reorganización estructural
7. Pérdida de sistemas inhibitorio

El dolor es definido como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial”. El dolor puede clasificarse como AGUDO o CRONICO. La diferencia entreambos no es únicamente una cuestión de temporalidad: - El dolor AGUDO es la consecuencia inmediata de la activación de los sistemas nociceptivos por una noxa. Tiene función de protección biológica (alarma a nivel del tejido lesionado). Los síntomas psicológicos son escasos y limitados a una ansiedad leve. Es un dolor de naturaleza nociceptiva y aparece por la estimulación química, mecánica o térmica de nociceptores específicos.
El dolor CRONICO, no posee una función protectora, y más que un síntoma se considera como una enfermedad. Es un dolor persistente que puede autoperpetuarse por un tiempo prolongado después de una lesión, e incluso,en ausencia de ella. Suele ser refractario a los tratamientos y se asocia a importantes síntomas psicológicos. En función de los mecanismos fisiopatológicos, el dolor puede diferenciarse en NOCICEPTIVO o NEUROPATICO:
El dolor NOCICEPTIVO es la consecuencia de una lesión somática ovisceral. El dolor NEUROPATICO es el resultado de una lesión y alteración de la transmisión de la información nociceptiva a nivel del sistema nerviosocentral o periférico.
NOCICEPTORES:
Los nociceptores son un grupo especial de receptores sensoriales capaces de diferencias entre estímulos inocuos y nocivos. Son terminaciones periféricas de las fibras aferentes sensoriales primarias. Reciben y transforman los estímulos locales en potenciales de acción que son transmitidos a través de las fibras aferentes sensoriales primarias hacia el SNC. El umbral de dolor de estos receptores no es constante y depende del tejido donde se encuentren. Se distinguen 3 tipos de nociceptores:

* NOCICEPTORES CUTÁNEOS
* NOCICEPTORES MÚSCULO-ARTICULARES
* NOCICEPTORES VISCERALES
* NEUROQUIMICA

Las terminaciones centrales de las fibras A y C liberan transmisores excitatorios (Sustancia P, glutamato, y péptido relacionado con el gen de la calcitonina o CGRP), que actúan sobre receptores específicos e inducen la despolarización de las neuronas de segundo orden, transmitiéndose la información hacia los centros superiores. La transmisión excitatoria en su camino cortical, va recibiendo la modulación de los sistemas inhibitorios. Estos sistemas están formados por transmisores y receptores capaces de disminuir la liberación de transmisores excitatorios y la excitabilidad neuronal. Los sistemas inhibitorios mejor conocidos son:
* los opioides
* el αadrenérgico
* el colinérgico

* el gabérgico