EXAMEN DE ABDOMEN

                   


                                             EXAMEN DEL ABDOMEN 


En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo digestivo, hígado, vesícula, páncreas; los riñones y estructuras urológicas; las glándulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y útero.

  El examen del abdomen se hace  cuadrante por cuadrante ,el cual  se nos hace mas facil para llegar a un diagnostico .
Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. Los objetivos de la exploración de abdomen son entre otras, descartar la presencia de tumores, visceromegalia y cualquier signo anormal. Algunos puntos de referencia del abdomen son: los rebordes costales, el apéndice xifoides, el ombligo, las espinas ilíacas anterosuperior en cada lado, las regiones inguinales y el borde superior del pubis.
 Para describir la ubicación de los hallazgos del examen físico, el abdomen se divide en cuatro o en nueve secciones cuadrantes (flanco derecho e izquierdo ,epigastrio , mesogastrio ,flancos derecho he izquierdo ,hipogastrio, fosas ilicas derecha e izquierda .

En el primer caso, se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan cuatro cuadrantes: superior derecho e izquierdo, e inferior derecho e izquierdo. Si se divide en nueve secciones o regiones, se trazan dos líneas que en su extremo superior son la continuación de las líneas torácicas medioclaviculares que hacia abajo llegan a los extremos laterales del pubis, y dos líneas horizontales, pasando la primera por el punto inferior del reborde costal a cada lado.


División por cuadrantes:
* Cuadrante superior derecho: hígado y vesícula biliar; cabeza del páncreas, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ángulo hepático del colon).

* Cuadrante superior izquierdo: bazo, lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo y cola del páncreas, parte del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (ángulo esplénico del colon).

* Cuadrante inferior derecho: ciego y apéndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del riñón y uréter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal.

* Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del riñón y uréter izquierdo, canal inguinal.

División en nueve regiones:


* Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon.
* Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior.
* Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal.
* Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente.
* Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior.
* Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente.
* Región ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.
* Región del hipogastrio o suprapúbica: útero, vejiga, colon sigmoides.
* Región ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.


El paciente deberá estar acostado, relajado, con el abdomen descubierto, teniendo cuidado de proteger el área de los genitales. Conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningún caso hacia arriba. La cabeza sobre una almohada y las piernas semiflexionadas con una almohada bajo las rodillas. Utilizaremos la inspección, auscultación, palpación, y percusión.


 Al examen del abdomen se debe tomar en cuenta los parámetros  pero esta ver   en orden diferente así no se alteran los ruidos  abdominales .


INSPECCIÓN 

A la observación inspeccionamos el contorno, los movimientos respiratorios, si hay venas distendidas, la cicatriz umbilical y las cicatrices abdominales. También puede ser importante fijarse en la presencia de manchas o lesiones de la piel y en la distribución del vello.


 AUSCULTACION

Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los  ruidos intestinales o ruidos hidroaereos. La auscultación debe ser ordenada ,metódica  y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.
Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las características de los ruidos normales para poder distinguir cuando estan  aumentados y  disminuidos. Como todos los sonidos, se puede distinguir frecuencia, intensidad, tono y timbre. 
Lo normal es escuchar como clics o gorgoteos regulares, entre 5 a 35 por minuto. Cuando el gorgoteo es prolongado y de tono bajo se habla de borborigmo ("gruñidos gástricos"). En las diarreas los ruidos intestinales o hidroaéreos están aumentados en intensidad y frecuencia.

Cuando el estómago está distendido con líquido porque existe una obstrucción a nivel del píloro o un poco más abajo llamado como síndrome  pilorico , o porque se ingirió una gran cantidad de líquido en las horas anteriores, al sacudir al paciente se puede auscultar  y escuchar en la región epigástrica un bazuqueo gastrico que son ruidos de tono alto .

Cuando existe una parálisis intestinal llamada ileo paralitico ), desaparece el peristaltismo y con ellos tambien desaparece, los ruidos intestinales, y se escucha un  silencio  .Para concluir que los ruidos intestinales están ausentes, se debe auscultar unos 5 a 3 minutos. 

Los ruidos se escucharán más en la válvula ileocecal y el ligamento de Treitz, allí se deberá escuchar por lo menos un minuto. Debemos describir la intensidad, frecuencia y si hemos encontrado ruidos patológicos siendo precisos en describir sus característica y el lugar donde se escuchó. Otros ruidos a auscultar son soplos, fístulas, aneurismas, si hay embarazo el foco fetal y el foco placentario.

En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardíacos fetales  a partir de las 16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y matronas.

 PALPACIÓN 


Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible o dura como una tabla , La rigidez puede ser difusa o localizada. . Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal. Cuando existe resistencia muscular involuntaria el abdomen se
encuentra rígido, poco depresible.

 Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides, aorta, línea media bajo el xifoides. Al repetir la palpación con cuidado es posible que la molestia no se repita. La palpación profunda se puede efectuarse unimanual o bimanual. Al usar ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la de más arriba ejerce la presión y la de abajo efectúa la palpación. Al sentir una masa se debe precisar su localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, pulsación, movilidad y movimientos con la respiración.


Bazo.
Solamente el polo inferior es palpable. Se examina con la mano derecha, estando el paciente en decúbito supino y el examinador a su derecha. Normalmente, en los adultos no se logra palpar, aunque existen excepciones. Si es palpable, significa que está aumentado de volumen en la mayoría de los casos. Crece hacia abajo y adelante. Los dedos de la mano que examina se dirigen hacia el hipocondrio izquierdo, y van al encuentro del polo inferior del bazo mientras el paciente efectúa una inspiración profunda por la boca.

Vesícula biliar.
Normalmente no se palpa. Se localiza por debajo del borde hepático, a la altura del borde lateral de músculo recto abdominal. Cuando se inflama (colecistitis), al tratar de palparla se produce dolor al presionar es ese sitio al final de una inspiración (signo de Murphy). Podría palparse una masa de bordes poco precisos por confluencia de tejidos vecinos como el epiplón (plastrón vesicular). La impactación de un cálculo biliar en el conducto cístico puede llevar a una vesícula palpable (hidrops vesicular). La palpación de una vesícula que no duele en un paciente ictérico mayor de 50 años hace plantear el diagnóstico de un cáncer que obstruye el colédoco o la ampolla de Vater (signo de Courvoisier). Una masa dura en relación al borde hepático puede tener relación con un tumor canceroso de la vesícula o del hígado.

 HÍGADO 

Hígado Con la punta de los dedos de la mano derecha, estando el examinado a la derecha del paciente, se va al encuentro del borde inferior del hígado mientras el paciente efectúa una inspiración profunda por la boca. Los dedos deben partir en búsqueda del borde hepático alejados del reborde y al encontrarlo, deben dejar que la superficie del hígado se deslice bajo ellos. La palpación se comienza en la línea medioclavicular y se va repitiendo hacia el epigastrio o más allá si el lóbulo izquierdo está hipertrofiado. Esto permite identificar las características del borde del hígado y de su superficie, y la consistencia del tejido. Es muy frecuente que el borde inferior del hígado no se logre palpar. Si se palpa, debe ser firme, liso uniformemente y no doloroso. En algunas enfermedades estas características cambian. En la cirrosis hepática el borde es más cortante, la consistencia dura y la superficie podría encontrarse nodular. En un tumor hepático, se puede encontrar un nódulo duro, y es frecuente que se de en el contexto de un hígado cirrótico. Un hígado congestivo por insuficiencia hepática es de borde romo, puede ser algo sensible, y la consistencia firme. En una hepatitis aguda infecciosa el hígado está algo crecido y puede ser sensible al palparlo.


RIÑONES

Generalmente no son palpables. Se ubican en la parte más posterior del abdomen, retroperitoneal. En su parte superior quedan protegidos por las costillas flotantes. El derecho es un poco más bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene más posibilidades de ser palpable. Existen alteraciones renales en las que están más grandes y se logran palpar con más facilidad: hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor renal. Una ptosis renal también facilita lo mismo.
Cuando se palpa con las dos manos, una por delante y otra por atrás, ayuda a fundamentar que se trata de un riñón si se percibe contacto lumbar, o sea, el empuje que se ejerce desde atrás se transmite hacia adelante.



PERCUCION 

Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo. Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.). Si el problema es acumulación de gas, se escucha una hipersonoridad o un timpanismo. Un signo que se ha usado para identificar si un paciente tiene ascitis es el signo de la ola que consiste en dar unos golpes en un hemiabdomen y ver si se reflejan ondas hacia el otro hemiabdomen. También la maniobra del peloteo, será positiva si al moverle la mano al paciente se oye un sonido de chapoteo en el abdomen. Si hay dolor en área de los riñones al usar la puño percusión, puede haber infección renal.


Algunas de las patologías que veremos en el abdomen son:



Ulcera perforada duodenal gástrica.

*Complicaciones:
-Hemorragias.
-Estenosis pilórica.
-Intratabilidad.
-Perforaciones.

Pancreatitis Aguda.

Causas:
-Cálculos biliares.
-Alcoholismo.
-Exceso de grasas en la dieta.

En esta veremos un dolor en cinturón, que abarca toda la cintura.
Puede haber derrame pleural.

Diverticulitis Aguda: Nos producirá un cuadro igual al de la apendicitis aguda pero en el lado izquierdo.

*Complicaciones:
-Sangrado
-Inflamación.
-Perforación.

Oclusión vesicular mesentérica.

-Dolor fuerte.
-Ausencia de peristalsis.
-Temperatura rectal tendrá un grado menos que la temperatura oral.


*Algunas otras son:

Aneurisma vascular mesentérica.
Rotura de aneurisma abdominal.
Obstrucción simple del intestino delgado.
Obstrucción estrangulada del intestino delgado.
Obstrucción del Colon.
Peritonitis.

*En pacientes postoperatorios: -Dolor abdominal.
-Fiebre
-Pulso y frecuencia cardíaca aumentados

Todo esto nos da un diagnóstico de Atelectasia.