Examen del torax

                   


                                                              EXAMEN DEL TÓRAX

Limite Superior:
Por delante el relieve del borde superior del manubrio esternal y las clavículas  .
Por detrás una línea trazada entre ambas articulaciones acromio claviculares pasando por la apófisis espinosa de la 7ª cervical

Límite Inferior:
El límite inferior está dado por el relieve del reborde costal y apéndice xifoides, extendiéndose por detrás hasta la 12ª costilla.
Limites Laterales:

Estos límites externos no son absolutos respecto del contenido interior de la cavidad, ya que ambos vértices pulmonares sobresalen  por encima hacia el hueco supraclavicular.

La mejor posición que puede adquirir el paciente para el examen del tórax es estando sentado.
En la primera aproximación al examen físico del paciente es posible evaluar alteraciones generales de valor diagnostico. Algunos Ejemplos son:


El estado de nutrición, (si esta bien nutrido o mal nutrido ) que puede llegar al grado de caquexia en el carcinoma broncógeno y en la tuberculosis crónica extendida.

La cianosis(color azulado de la piel ) por insuficiencia respiratoria
El aleteo nasal y la utilización de los músculos esternocleidomastoideos en la crisis asmática.


La inspección del Tórax se divide en dos:

Estática (en reposo)
Dinámica (Durante movimientos respiratorios)

Tórax Estático
Se procede para detectar la presencia de deformidades del tórax ya sean adquiridas o congénitas.

Deformidades congénitas del tórax 
Tórax acanalado.

torax en embudo
Tórax piriforme
Tórax paralitico
torax piramidal 

Deformidades adquiridas del tórax
Tórax en la obstrucción nasal crónica
torax en falda 
Tórax raquítico
torax escafoides
torax telescopado 
Tórax en carena
Pectus carinatum
Tórax enfisematoso
Tórax tuberculoso
Tórax pleurítico
Empiema crónico.
Tórax de polichinela


-torax efisematoso

La caja se deforma por la hiperinsuflación permanente en el enfisema pulmonar, con aumento a predominio del diámetro antero posterior desproporcionadamente. 

-*torax cifoescoliotico 

La exageración de la curvatura a concavidad anterior en la columna dorsal (cifosis) habitualmente se combina con la desviación lateral de la misma (escoliosis). Éstas pueden ser congénitas o adquirirse por lesiones óseas como las fracturas vertebrales, o bien como vicio postural. 

Anomalía del esqueleto ose Anomalía congénita.
-Procesos inflamatorios.
-Nódulos neoplasicos.
-fracturas.

Anomalía de la piel del tórax Eritema.
*Dermografismo blanco o negro.
*latidos arteriales.
*Síndrome de la vena cava superior.
*Proceso inflamatorio apicales .
*Estrías o arañas vasculares.
*Edema.
*Enfisema.
*Empiema.
*Atrofia de las partes blandas.
*Aumento de los ganglios linfáticos.

Tipos de Respiración normal
(En niños)
Frecuencia respiratoria Al nacer: 44 R/M
5 años: 26 R/M
15-20 años: 20 R/M
20-25 años: 18 R/M
25 A 30 años: 16 R/M
Mayores de 40 años 18 R/M












PALPACIÓN

Palpacion Sistema Respiratorio .Hay cinco pasos:

Alteraciones de la pared torácica 
Resistencia torácica 
Expansión torácica 
Vibraciones vocales 
Vibraciones pleurales 

Alteraciones en la Expansión torácica:
Bilateral: enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar difusa o los derrames pulmonares bilaterales.

Localizada: se limita a una región del tórax. Hallazgo mas frecuente. Tuberculosis y el cáncer de pulmón

Unilateral: Lesiones extendidas como sínfisis pleural, atelectasia pulmonar unilateral, derrame pleural masivo y neumotórax total.

Las vibraciones vocales aumentan de intensidad:
cuando e parénquima aparece condensado y sin aire.
en todo los estados patológicos del pulmón, que conducen a la formación de cavidades. 

cuando el pulmón subyacente está sometido a un funcionamiento exagerado por suplencia funcional.

Frémito pectoral o vocal 
Intensidad de las vibraciones:
A) cualidades de la voz

 B) diámetro > o < de las vías respiratorias.

 C) distinta resistencia y amplitud vibrátil de la pared del tórax 

Fremitos
Frémito laringotraqueal
fremito pleural 
fremito cavernoso
Frémito bronquial.

PERCUSION 


La percusión ayuda a determinar si los tejidos subyacentes están llenos con aire, líquidos o sólidos. La percusión del tórax se efectúa con la técnica universal digito-digital de Gerhardt, excepto en la columna vertebral donde se percute con la técnica unimanual.

Los sonidos obtenidos se caracterizan como: 

Sonoridad (resonancia): el ruido es grave y retumbante, como el golpe sobre el parche de un tambor. Corresponde a la mayor parte del tórax, incluyendo el esternón y la columna vertebral.

Matidez: seco y apagado, de corta duración. Para conocerlo, el aprendiz puede percutir el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y matidez es la submatidez.

Causa de matidez:
Atelectasia
Condensación
Derrame pleural
Causas de hipersonoridad o timpanismo Neumotórax 


Neumotórax a tensión
Enfisema
Relajación del parénquima pulmonar por compresión.
Resonancia

Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a grandes cavidades con aire. 


PULMONES 

Los pulmones están cubiertos por la pleura: estas son 2 una pleura visceral cubre el pulmón, y la parietal cubre la pared torácica, el diafragma y el pericardio. Entre ambas hojas, queda un espacio virtual (cavidad pleural) que contiene una fina capa de líquido seroso que las lubrica allí tambien se encuentra el factor sulfactante .
El pulmón derecho tiene tres lóbulos: superior, medio e inferior. El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos: superior e inferior.

Algunas alteraciones que se pueden encontrar en el torax son:
Tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aumentado haciéndose prácticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos.

Cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la columna, de modo que el paciente queda encorvado.
Escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados.

Pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia como quilla .


Pectus escavatum: cuando el esternón se presenta hundido

Es importante fijarse en la forma cómo el paciente respira:


Si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara el aire disnea, la frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles pueden presentartaquipnea), la expansión torácica (ejemplo  una respiración de amplitud normal, aumentada o superficial), la ritmicidad (ejemplo normal es que sea regular, pero podría ocurrir que un paciente presente variaciones con se ve en la respiración deCheyne-Stokes)

En la auscultacion debemos de dividir el torax posterior en 4 o 9 cuadrantes, los cuales debemos de percutir detenidamente y conparando los sonidos para ver si hay alguana afectación

Los ruidos que se pueden auscultar en el examen de los pulmones.

Ruido traqueal: es el sonido normal que se genera a nivel de la tráquea. Se escucha al aplicar el estetoscopio sobre la tráquea en el cuello.

Ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso. Se ausculta por delante, a nivel del primer y segundo espacio intercostal y, por detrás, en la región interescapular.

Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad, y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica, generado en los bronquios mayores, después del filtro que ejerce el pulmón.

Transmisión de la voz: corresponde a lo que se ausculta en la superficie del tórax de palabras que pronuncia el paciente (ejemplo: treinta y tres).

Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad, que ocurren generalmente durante la inspiración y que son similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. 

Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado.

Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente múltiples. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados. Son más frecuentes cuando los enfermos están acostados. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torácica (frémitos).

Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstrucción de la vía aérea superior, a nivel de la laringe o la tráquea, y que se escucha desde la distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla.

Estertor traqueal: ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en la vía respiratoria alta; frecuente de encontrar en personas comprometidas de conciencia.

Respiración ruidosa: es la condición en la cual la respiración, que en condiciones normales es silenciosa, se vuelve ruidosa y se escucha desde alguna distancia. Este tipo de respiración es frecuente de encontrar en pacientes con obstrucción bronquial.

                                           

EXAMEN DE ABDOMEN

                   


                                             EXAMEN DEL ABDOMEN 


En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo digestivo, hígado, vesícula, páncreas; los riñones y estructuras urológicas; las glándulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y útero.

  El examen del abdomen se hace  cuadrante por cuadrante ,el cual  se nos hace mas facil para llegar a un diagnostico .
Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. Los objetivos de la exploración de abdomen son entre otras, descartar la presencia de tumores, visceromegalia y cualquier signo anormal. Algunos puntos de referencia del abdomen son: los rebordes costales, el apéndice xifoides, el ombligo, las espinas ilíacas anterosuperior en cada lado, las regiones inguinales y el borde superior del pubis.
 Para describir la ubicación de los hallazgos del examen físico, el abdomen se divide en cuatro o en nueve secciones cuadrantes (flanco derecho e izquierdo ,epigastrio , mesogastrio ,flancos derecho he izquierdo ,hipogastrio, fosas ilicas derecha e izquierda .

En el primer caso, se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan cuatro cuadrantes: superior derecho e izquierdo, e inferior derecho e izquierdo. Si se divide en nueve secciones o regiones, se trazan dos líneas que en su extremo superior son la continuación de las líneas torácicas medioclaviculares que hacia abajo llegan a los extremos laterales del pubis, y dos líneas horizontales, pasando la primera por el punto inferior del reborde costal a cada lado.


División por cuadrantes:
* Cuadrante superior derecho: hígado y vesícula biliar; cabeza del páncreas, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ángulo hepático del colon).

* Cuadrante superior izquierdo: bazo, lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo y cola del páncreas, parte del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (ángulo esplénico del colon).

* Cuadrante inferior derecho: ciego y apéndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del riñón y uréter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal.

* Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del riñón y uréter izquierdo, canal inguinal.

División en nueve regiones:


* Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon.
* Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior.
* Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal.
* Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente.
* Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior.
* Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente.
* Región ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.
* Región del hipogastrio o suprapúbica: útero, vejiga, colon sigmoides.
* Región ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.


El paciente deberá estar acostado, relajado, con el abdomen descubierto, teniendo cuidado de proteger el área de los genitales. Conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningún caso hacia arriba. La cabeza sobre una almohada y las piernas semiflexionadas con una almohada bajo las rodillas. Utilizaremos la inspección, auscultación, palpación, y percusión.


 Al examen del abdomen se debe tomar en cuenta los parámetros  pero esta ver   en orden diferente así no se alteran los ruidos  abdominales .


INSPECCIÓN 

A la observación inspeccionamos el contorno, los movimientos respiratorios, si hay venas distendidas, la cicatriz umbilical y las cicatrices abdominales. También puede ser importante fijarse en la presencia de manchas o lesiones de la piel y en la distribución del vello.


 AUSCULTACION

Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los  ruidos intestinales o ruidos hidroaereos. La auscultación debe ser ordenada ,metódica  y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.
Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las características de los ruidos normales para poder distinguir cuando estan  aumentados y  disminuidos. Como todos los sonidos, se puede distinguir frecuencia, intensidad, tono y timbre. 
Lo normal es escuchar como clics o gorgoteos regulares, entre 5 a 35 por minuto. Cuando el gorgoteo es prolongado y de tono bajo se habla de borborigmo ("gruñidos gástricos"). En las diarreas los ruidos intestinales o hidroaéreos están aumentados en intensidad y frecuencia.

Cuando el estómago está distendido con líquido porque existe una obstrucción a nivel del píloro o un poco más abajo llamado como síndrome  pilorico , o porque se ingirió una gran cantidad de líquido en las horas anteriores, al sacudir al paciente se puede auscultar  y escuchar en la región epigástrica un bazuqueo gastrico que son ruidos de tono alto .

Cuando existe una parálisis intestinal llamada ileo paralitico ), desaparece el peristaltismo y con ellos tambien desaparece, los ruidos intestinales, y se escucha un  silencio  .Para concluir que los ruidos intestinales están ausentes, se debe auscultar unos 5 a 3 minutos. 

Los ruidos se escucharán más en la válvula ileocecal y el ligamento de Treitz, allí se deberá escuchar por lo menos un minuto. Debemos describir la intensidad, frecuencia y si hemos encontrado ruidos patológicos siendo precisos en describir sus característica y el lugar donde se escuchó. Otros ruidos a auscultar son soplos, fístulas, aneurismas, si hay embarazo el foco fetal y el foco placentario.

En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardíacos fetales  a partir de las 16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y matronas.

 PALPACIÓN 


Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible o dura como una tabla , La rigidez puede ser difusa o localizada. . Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal. Cuando existe resistencia muscular involuntaria el abdomen se
encuentra rígido, poco depresible.

 Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides, aorta, línea media bajo el xifoides. Al repetir la palpación con cuidado es posible que la molestia no se repita. La palpación profunda se puede efectuarse unimanual o bimanual. Al usar ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la de más arriba ejerce la presión y la de abajo efectúa la palpación. Al sentir una masa se debe precisar su localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, pulsación, movilidad y movimientos con la respiración.


Bazo.
Solamente el polo inferior es palpable. Se examina con la mano derecha, estando el paciente en decúbito supino y el examinador a su derecha. Normalmente, en los adultos no se logra palpar, aunque existen excepciones. Si es palpable, significa que está aumentado de volumen en la mayoría de los casos. Crece hacia abajo y adelante. Los dedos de la mano que examina se dirigen hacia el hipocondrio izquierdo, y van al encuentro del polo inferior del bazo mientras el paciente efectúa una inspiración profunda por la boca.

Vesícula biliar.
Normalmente no se palpa. Se localiza por debajo del borde hepático, a la altura del borde lateral de músculo recto abdominal. Cuando se inflama (colecistitis), al tratar de palparla se produce dolor al presionar es ese sitio al final de una inspiración (signo de Murphy). Podría palparse una masa de bordes poco precisos por confluencia de tejidos vecinos como el epiplón (plastrón vesicular). La impactación de un cálculo biliar en el conducto cístico puede llevar a una vesícula palpable (hidrops vesicular). La palpación de una vesícula que no duele en un paciente ictérico mayor de 50 años hace plantear el diagnóstico de un cáncer que obstruye el colédoco o la ampolla de Vater (signo de Courvoisier). Una masa dura en relación al borde hepático puede tener relación con un tumor canceroso de la vesícula o del hígado.

 HÍGADO 

Hígado Con la punta de los dedos de la mano derecha, estando el examinado a la derecha del paciente, se va al encuentro del borde inferior del hígado mientras el paciente efectúa una inspiración profunda por la boca. Los dedos deben partir en búsqueda del borde hepático alejados del reborde y al encontrarlo, deben dejar que la superficie del hígado se deslice bajo ellos. La palpación se comienza en la línea medioclavicular y se va repitiendo hacia el epigastrio o más allá si el lóbulo izquierdo está hipertrofiado. Esto permite identificar las características del borde del hígado y de su superficie, y la consistencia del tejido. Es muy frecuente que el borde inferior del hígado no se logre palpar. Si se palpa, debe ser firme, liso uniformemente y no doloroso. En algunas enfermedades estas características cambian. En la cirrosis hepática el borde es más cortante, la consistencia dura y la superficie podría encontrarse nodular. En un tumor hepático, se puede encontrar un nódulo duro, y es frecuente que se de en el contexto de un hígado cirrótico. Un hígado congestivo por insuficiencia hepática es de borde romo, puede ser algo sensible, y la consistencia firme. En una hepatitis aguda infecciosa el hígado está algo crecido y puede ser sensible al palparlo.


RIÑONES

Generalmente no son palpables. Se ubican en la parte más posterior del abdomen, retroperitoneal. En su parte superior quedan protegidos por las costillas flotantes. El derecho es un poco más bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene más posibilidades de ser palpable. Existen alteraciones renales en las que están más grandes y se logran palpar con más facilidad: hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor renal. Una ptosis renal también facilita lo mismo.
Cuando se palpa con las dos manos, una por delante y otra por atrás, ayuda a fundamentar que se trata de un riñón si se percibe contacto lumbar, o sea, el empuje que se ejerce desde atrás se transmite hacia adelante.



PERCUCION 

Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo. Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.). Si el problema es acumulación de gas, se escucha una hipersonoridad o un timpanismo. Un signo que se ha usado para identificar si un paciente tiene ascitis es el signo de la ola que consiste en dar unos golpes en un hemiabdomen y ver si se reflejan ondas hacia el otro hemiabdomen. También la maniobra del peloteo, será positiva si al moverle la mano al paciente se oye un sonido de chapoteo en el abdomen. Si hay dolor en área de los riñones al usar la puño percusión, puede haber infección renal.


Algunas de las patologías que veremos en el abdomen son:



Ulcera perforada duodenal gástrica.

*Complicaciones:
-Hemorragias.
-Estenosis pilórica.
-Intratabilidad.
-Perforaciones.

Pancreatitis Aguda.

Causas:
-Cálculos biliares.
-Alcoholismo.
-Exceso de grasas en la dieta.

En esta veremos un dolor en cinturón, que abarca toda la cintura.
Puede haber derrame pleural.

Diverticulitis Aguda: Nos producirá un cuadro igual al de la apendicitis aguda pero en el lado izquierdo.

*Complicaciones:
-Sangrado
-Inflamación.
-Perforación.

Oclusión vesicular mesentérica.

-Dolor fuerte.
-Ausencia de peristalsis.
-Temperatura rectal tendrá un grado menos que la temperatura oral.


*Algunas otras son:

Aneurisma vascular mesentérica.
Rotura de aneurisma abdominal.
Obstrucción simple del intestino delgado.
Obstrucción estrangulada del intestino delgado.
Obstrucción del Colon.
Peritonitis.

*En pacientes postoperatorios: -Dolor abdominal.
-Fiebre
-Pulso y frecuencia cardíaca aumentados

Todo esto nos da un diagnóstico de Atelectasia.

EXAMEN DE LOS GENITALES MASCULINOS

                                   


                    EXAMEN  DE LOS  GENITALES MASCULINOS


A diferencia de otros sistemas, como por ejemplo el sistema neurológico o el cardiovascular, el sistema genitourinario tiene una exploración físisca muy limitada.

Pasos a seguir delante de un enfermo con síntomas de patología genitourinaria:


1. Anamnesi básica:
* Motivo de consulta
* Antecedentes:
* Familiares (HTA, DM, episodios CV insuficiencia renal (R), PQR (poliquistosis renal), SD. Alport (forma de nefritis hereditaria),… Los antecedentes familiares tienen importancia ya que varias nefropatías son de base enética.
* Personales:
* Enfermedades previas: cólicos renales, infecciones urinarias, colúria (coloración oscura de la orina debido a un aumento de la bilirrubina), ingresos hospitalarios, intervenciones,…
* Fármacos
* Hábitos tóxicos.

2. Síntomas:
-Síntomas generales:
No son específicos del sistema genitourinario pero  si acompañan a los síntomas propios de este. Son básicamente los que estan asociados a la IR: astenia (cansancio), dispnea, rampas, palidez, edemas, HTA.
 -Síntomas específicos nefrourológicos:

* Disuria (dolor o molestia al orinar)

 polaquiuria (orinar muy frecuentemente).

 tenesmos (falsas ganas de orinar) .

 urgencia –> Sd. Unirario (obedece a los síntomas que da u cólico renal o una infección por ejemplo)
Sd. Urinario: disuria + polaquiuria + tenesmos.

* Polaquiuria (hace referencia a la cantidad de volumen qu ese orina).

En algunas enfermedades renales se pierde la capacidad de conecntración urinaria y los enfermos se quejan de orinar mucha cuantidad.
La diuresis normal de una persona sana (aunque depende de las condiciones de temperatura, de la sudoración y de los hábitos de ingesta de agua) es de 1,5 L/día aproximadamente. Hablamos de poliúria cuando el enfermo orina > 3 L/día.

* Oliguria y anúria (cuando el enfermo orina poco, al contrario que la poliúria).
 Definimos oliguria cuando se orina < 0,5 L/día. En un caso mas extremo la anúria es cuando se orina < 100 cm3/día.

* Nictúria: necesidad de levantarse por la noche para orinar.

* Pneumatúria (expulsión de gas con la orina).
 Es poco frecuente pero cuando un enfermo refiere tenir pneumatúria hay que prestarle mucha atención ya que es un dato semiológico muy imporante, ya que generalmente obedece a dos grandes motivos:
* Infección urinária causada por un germen productor de gas, como por ejemplo el E.coli.
* Fístula que comunica la vía digestiva con la vía urinaria, por lo tanto es un gas intestinal el que se está excretando por la orina.
* Secreción uretral: excreción de pus por la uretra.
* Hematuria (presencia de sangre en la orina). Hay que ir con cuidado con los falsos positivos, por ejemplo la ingesta de setas.
* Dolor nefrourológico: de todos los síntomas ya comentados, es la causa mas habitual de asistencia a urgencias.
También tenemos síntomas específicos según el sexo debido a las diferencias en la anatomía, entre otras. Así pues, será necesario enfocar la anamnesi y dirigida según si es hombre o mujer. hay que tener en cuenta que el sistema urinario y el sistema reproductor anatómicamente se encuentra muy cerca y por lo tanto, muchas patologías de la vía reproductora pueden tener también manifestaciones urinarias.

HOMBRES

* Prostatismo: es muy común que los hombres a partir de los 50-55 años tengan problema miccionales debido a un adenoma prostático (o hiperplasia prostática benigna) que impide el vaciado de la bufeta.

* Retraso miccional, es cuando el paciente se tiene que esperar porque no sale la orina y apenas sale flujo.
* Disminución del flujo.
* Incontinencia (orina por rebosamiento). Parece contradictorio pero ocurre debido a que el paciente va a orinar cuando ya tiene la bufeta muy llena y es incapaz de retener la orina.
* Leteo terminal (de la misma manera que se tarda en arrancar a orinar, también puede existir, que no se termine de orinar.
* Alteraciones en la esfera sexual (impotencia)
* Dolor perineal-rectal

Mujeres:
* Disminución del flujo. Frecuente en mujeres grandes ya que a veces hay esclerosis del cuello que también hacen que tengan dificultades en el vaciado de la orina.
* Incontinencia (orina por rebosamiento o por perdida de la estructura del surco pélvico debido a embarazos y partos previos)
* Alteraciones menstruales, secreción vaginal.
* Alteraciones en la esfera sexual:

 disparéunia (relación sexual dolorosa)
* Alteraciones obstétricas.

Por lo tanto, en la anamnesis dirigida preguntaremos por:
* Antecedentes menstruales y obstétricos (en el caso de una mujeres):
* Edat menarquia (10-15 años)
* Menopausa (45-55 años)
* amenorrea, metrorragia
* Antecedentes obstétricos: número de gestaciones, abortos, incidencias (HTA, diabetes, infecciones)…)

* Antecedentes sexuales (se han de contextualizar, no lo preguntaremos sistemáticamente, en según que patologias lo pasaremos por alto):
* Número de parejas, tipos de relaciones, utilización de preservativos, enfermedades de transmisión sexual, deseo sexual, molestias en el coito, orgasmos.


3. Exploración física:

 - Inspección: Debemos observar los genitales para descartar alguna malformación. En algunos casos podremos encontrar una distensión infraumbilicar por un blobo vesical o una distensión abdominal por grandes masas renales en enfermos con PQR (poliquistosis renal, que cursa con aumento de la grandaria de los riñones). Hay que observar también la presencia de cicatrices, catéteres y sondas.
- Palpación abdominal (técnica bimanual – con el paciente estirado consiste en colocar una mano en la espalda y otra en el dorso. Con la mano de la espalda hacemos presión y con la mano de delante notamos la presencia de cualquier masa que tenga contacto posterio, como por ejemplo un riñón más grande de lo normal o un tumor renal), movimiento con la inspiración profunda, fosas lumbares, PPL (puño percusión lumpar – se
ha de ir con cuidado con los enfermos que vienen refiriendo un dolor cólico renal, ya que esta técnica les resulta muy dolorosa).

- Percusión: aporta muy poco información excepto cuando se ha perdido el timpanismo debido a una masa presenten en la bufeta por ejemplo.

- Auscultación: tampoco nos aporta demasiada información. Sólo nos es muy útil por auscultación de soplos arteriales a nivel de fosas lumbares o a nivel de las arterias femorales, sobretodo en pacientes con HTA. La presencia de estos soplos nos indicaría una HTA secundaria a una estenosis de arteria renal.
- Tacto rectal: Lo practicaremos siempre que sea necesario para valorar la consistencia y textura de la próstata. Si la exploración resulta dolorosa podemos pensar en una postatitis, si tiene mucha consistencia podremos pensar en una neoplasia prostática, etc. Es sencilla de realizar y muy importante.

Para tener una buena exploración del examen físico masculino se realiza junto a las regiones inguinal y crural. El paciente puede estar de pie o acostado, con una buena iluminación.



Desarrollo y distribución del vello pubiano. Masas visibles. Cicatrices o excoriaciones. Fistula, infecciones. Secreciones, ulceras. Examinar el glande y el prepucio.




Palpación:

 Escroto y testículos Epididimo Cordón espermático. Anomalías congénitas Dentro de las anomalías congenitas que podemos encontrar son: Hipospadia Epispadia Fimosis Parafimosis

HIPOSPADIA






HEPISPADIA

FIMOSIS                                    PARAFIMOSIS




En los genitales masculinos tambien podemos ver lo que es Hidrocele y Varicocele.

Hidrocele: es el acumulo de liquido en la bolsa escrotal.

Varicocele:es una dilatación de las venas a lo largo del cordón que sostiene los testiculos.

 El varicocele se forma cuando las válvulas dentro de las venas que hay a lo largo del cordón espermático impiden que la sangre fluya apropiadamente.







TORCION TESTICULAR