examen de la cabeza y el cuello

  

EXAMEN DE CABEZA

A la  exploración de la cabeza y del cuello se utilizan las 4 técnicas básicas inspección, palpación, percusión y auscultación.

 La inspección ,palpación y la auscultación son las más utilizadas en esta región.

La cabeza y el cuello pueden examinarse con el paciente sentado , lo primer o resulta mejor. Es esencial una buena luz, de preferencia la clara del día, ya que la ictericia queda enmarcada por la luz artificial. Hay que exponer completamente cuello y hombros. El examinador pasa de delante atrás del paciente para facilitar la inspección y palpación.

           

 

 

PIEL

Observemos particularmente las manchas de cualquier tipo, las cicatrices de quemaduras o intervenciones quirúrgicas previas, y la piel telangiectasica producida por radioterapia. la piel curtida es campo fértil para el desarrollo del cáncer.

LESIONES DEL CUERO CABELLUDO

Alopecia

Es la pérdida de folículos pilosos. Clínicamente se suele observar un cuero cabelludo liso, con disminución del número de orificios foliculares, en algunos casos las alteraciones sólo se observan en muestras de biopsia de las zonas afectada.. .pero mayormente se puede ver a simple vista.

CUERO CABELLUDO Y PELO

Deben registrarse la cantidad, textura y distribución del pelo en cabeza y cara, puede apreciarse a nivel de la implantación de los pelos y separando durante la palpación. Hay que palpar sistemáticamente el cráneo y cuero cabelludo con el pulpejo de los dedos de ambas manos aplicados sobre toda la bóveda craneal. Pregúntele al paciente si tiene algunas pequeñas masas, nódulos o cicatrices en su cuero cabelludo.

TIÑA

Es una infección micotica los pelos en donde los mismos se rompen cerca de la superficie del cuero cabelludo, simula la dermatitis seborreica.

TRICOTILOMANIA

 Es la caída del pelo por tirones o torciones del mismo. Los folículos pilosos se rompen y tienen una longitud variable. Es más frecuente en la infancia.

OJOS

Observense los siguientes datos:

·        Estado de las cejas.

·        Forma de los ojos.

·        Dimensiones e irregularidades de las pupilas.

·        Posición del globo ocular

·        Estado de esclerotida y conjuntiva. 

Examínense los movimientos extraoculares

Moviendo ligeramente un dedo hacia adelante y atrás mientras el paciente mirando la punta del dedo  lo sigue con sus ojos manteniendo la cabeza inmóvil.

Busquemos en particular los movimientos bruscos (nistagmo), la incapacidad para la convergencia, la caída de los parpados y los movimientos asincrónicos o limitados de uno o ambos ojos.

Determínese la reacción de las pupilas a la luz y la acomodación.

Mediante la observación minuciosa de las pupilas podemos identificar las siguientes patologías asociadas a ellas:

·        Pupilas irregulares o fijas de la sífilis   

   Pupilas puntiformes de la intoxicación por la morfina       

La ictericia se descubre en la conjuntiva antes de que sea manifiesta en la piel.

OÍDOS

El oído externo se explora con parte general de la piel de cabeza y cuello.

 La audición se prueba fácilmente frotando las puntas del pulgar y del índice muy cerca de la oreja o utilizando el diapazon . La fuerza necesaria para producir un sonido audible por el paciente constituye guía excelente para descubrir un oído duro. Luego se examina con el otoscopio los conductos auditivos y los tímpanos. Se evalúa la simetría, implantación del pabellón auricular, si es doloroso a la palpación, el signo de trago, si hay salida de secreciones.

NARIZ

Se observa en contorno y la simetría. Con los dedos se inclina la cabeza del paciente ligeramente hacia atrás y se procede a la inspección de los orificios nasales mediante una luz. Se observan si las coanas están permeables, si hay salida de secreciones y si los senos nasales y maxilares están dolorosos a la palpación. Vigile con cuidado si hay perforación o desviación del tabique.

ALGUNAS LESIONES DE LA PIEL

Muchas lesiones de la piel ocurren comúnmente en la cara, el cuero cabelludo o cuello, por eso es apropiado considerar en este momento algunas de sus características físicas que tienen importancia diagnostica.

NEVO INTRADÉRMICO:

 Su nombre deriva del hecho de que las células se encuentran por completo dentro de la dermis. El aspecto varía considerablemente, desde una mácula aplanada, pálida, parda o rosa, hasta una carnosidad. Comúnmente tiene pelo.

NEVO PIGMENTADO:

Hay muchas variedades con las debe familiarizarse el cirujano, aunque sus manifestaciones clínicas quizás no siempre sean iguales.

NEVO DE UNIÓN:

Es una lesión más epidérmica que dérmica, está ubicado en las células de unión entre la epidermis y la dermis. Este se presenta como una mácula plana o ligeramente elevada, lisa, sin pelo, de color pardo claro a oscuro. Puede aparecer en cualquier parte del cuerpo y es propenso a cáncer y es más agresivo que el melanoma.

NEVO AZUL O MANCHA MONGÓLICA:

Se presenta como una mancha lisa, sin pelo, plana o ligeramente levantada, de color parda oscura a pizarra o azul gris. Aparece en la cara, dorso de las manos o pies o en las nalgas.

NEVO COMPUESTO:

Este contiene los componentes de los dos anteriores, no se puede diferenciar de las dos variedades anteriores excepto, si contiene pelo probablemente es intradérmico y benigno. Si ocurre en las palmas de las manos, plantas de los pies o en el escroto, casi seguro es del tipo de unión y potencialmente maligno.

MELANOMA JUVENIL:

No tiene pelo y puede ser levantado o incluso verrugoso. Rara vez se ulcera. En una biopsia de lesión, pueden  encontrarse figuras mitóticas y alteraciones de unión marcada. Es raro que esta lesión den metástasis en la infancia y en general deben considerarse como benignos.

Los nevos de la palma de las manos, plantas de los pies, yema de los dedos o del escroto deben extirparse durante la infancia cuando son benignos, en vez de hacerlo en años posteriores en que hay riesgo grave de alteración maligna.

Pueden reconocerse 3 tipos patológicos y clínicos de melanoma:

1.     Diseminación superficial:

Estas lesiones son elevadas, casi circulares en su entorno y tienen una combinación características de colores tostados (color canela), castaño, negro y rosado azulado. Da metástasis de forma tardía, puede regresar espontáneamente.

2.     Melanoma nodular:

Consiste en un nódulo localizado, elevado, negro. En la mayor parte de los casos la lesión es profundamente invasora y los nódulos linfáticos regionales con frecuencia son palpables.

3.     Melanoma lentigo:

Esta es una lesión de diseminación superficial en donde su color predominante es castaño a negro. Nódulo de color azul obscuro indica una etapa tardía

PAPILOMA PIGMENTADA (verruga senil):

Esta lesión suelen aparecer después de los 40 años de edad, constituyendo nódulos pedunculados de color pardo y superficie finamente arrugada. Son únicos o aparecen por grupos en cara, cuello y tronco,

QUISTE SEBACEO:

El lobanillo quiste sebáceo suele aparecer en el cuero cabelludo por detrás de las orejas, y en cara y cuello, constituyendo un nódulo liso redondeado adherido a la piel que lo recubre. Su infección es frecuente. Puede originar rápido aumento de volumen y suele acompañarse de hipersensibilidad.

CÁNCER METASTASICO:

Es frecuente aparición de nódulos de cáncer en cuero cabelludo y el cuello. La metástasis de cráneo suelen aparecer en forma de nódulos redondeados, liso, que parecen benignos del cuero cabelludo.

 QUERATOSIS SENIL:

Personas de piel clara y ojos azules tienen tendencia a desarrollar lesiones escamosas de color pardo susceptibles de degenerar en cáncer epidermoide. Al principio parecen simples pecas, pero mas tarde aparecen excrecencias verrugosas de color pardo; estas se descaman y dejan una costra superficial húmeda.

QUERATOSIS SEBORREICA:

Se trata de una lesión precancerosa que aparece en edad avanzada en forma de nódulo verrugoso superficial de color pardusco cubierto de escamas grasosas y húmedas.

CARCINOMA DE CÉLULAS BASALES:

Esta lesión suele aparecer alrededor de los ojos, oídos y nariz. Al principio parece un granito de color gris perlino. Cuando aumenta tiene borde firme y elevado.

Cavidad bucal

En el examen detallado de la cavidad bucal es importantes, por cuanto es asiento frecuente de neoplasias asintomáticas.  Hay que observar sistemáticamente:

·        Labios

·        Diente

·        Bordes alveolares

·        Mucosa bucal

·        Paladares duros y blando

·        Suelo de la boca

·        Lengua

·        Amígdalas y orofaringe

Hay que palpar la base de la lengua, la zona amigdala  y cualquier lesión visible del interior de la cavidad bucal.

INSPECCIÓN:

Se observan primero los labios, encías y dientes. Se indica al paciente que haga muecas y exponga dientes  y parte anterior de las encías. Después  se separan los labios de los dientes mediante un de lengua. Al mismo tiempo se puede observar la mucosa de los labios. Hay que observar la presencia de maloclusión, falta de dientes o higiene dental defectuosa.

Se le pide al paciente que abra bien la boca: el examinador debe observar cuidadosamente la mucosa oral, es necesario para esto usar el depresor de lengua. Se procede también a inspeccionar los bordes alveolares a este nivel.

El paciente coloca entonces la punta de la lengua contra el techo de la boca para evaluar el suelo de la misma. Se observan fácilmente los conductos de Wharton, aberturas de las glándulas submaxilares a cada lado del frenillo lingual.

Se le pide al paciente que saque la lengua y se examina con cuidado su superficie. Hay que observar cuidadosamente las papilas circunvaladas de las superficies dorsal y lateral. Finalmente indique al paciente que abra ampliamente su boca volviendo a introducir en ella la lengua y deprímase con cuidado el órgano mediante un depresor para observar amígdalas, pilares del paladar y orofaringe.

 PALPACIÓN

El dedo que palpa ha de protegerse mediante un dedal de goma o un guante. El suelo de la boca se palpa con las dos manos. La zona submaxilar se palpa cuidadosamente de igual forma. La mucosa bucal se explora entre el índice y el pulgar.  Los bordes alveolares y la zona amigdalar se exploran deslizando los dedos a lo largo del suelo de la boca, cruzando por detrás del último molar y siguiendo por el borde lateral de los bordes alveolares. Como la palpación de la base de la lengua, amígdalas,  y región del seno piriforme que se haya completado el resto del examen físico. Ahora se palpa la zona de la glándula parótida y los ganglios linfáticos preauriculares antes de iniciar el examen del cuello.

LESIONES DE LA CAVIDAD BUCAL

  

Cáncer:

La lesión más importante de la cavidad bucal, que debe pasar inadvertida en un examen sistemático, es el cáncer. Puede producirse en cualquier zona de la boca, pero generalmente respeta el dorso de la lengua por delante de las papilas circunvalares. Sus lugares de elección son los lados y la superficie inferior de la lengua, su base, el suelo de la boca, los bordes alveolares y la mucosa bucal. Cualquier ulceración debe sospechar el cáncer, mientras no se demuestre lo contrario por biopsia o por un breve periodo de observación cuidadosa.

Cáncer de Lengua

El cáncer de lengua es tal vez el tumor maligno que más altera la calidad de vida del paciente. Por ser la lengua un órgano muy enervado, cuando el tumor crece produce dolores muy intensos, al punto de no poder tragar ni la propia saliva, la que se escurre por las comisuras. Posteriormente se presentan infecciones, debido al medio séptico de la boca, lo cual, además de la gran dificultad que hay para hacer una adecuada higiene oral, conllevan un mal olor insoportable, no sólo para el mismo paciente, sino para las personas a su alrededor.

El lugar en que con mayor frecuencia se presenta el cáncer de lengua es en los dos tercios anteriores, seguido por el borde lateral del tercio medio. Los siguientes en frecuencia son los de la base y por último los situados por debajo de la punta de la lengua. 

Los signos y síntomas más importantes pueden ser:  

1. Dolor 

2. Infiltración indurada.
3. Tumor vegetante.
4. Odinofagia.
5. Odino disfagia.
6. Otalgia.

  

Los carcinomas de los dos tercios anteriores de la lengua son, casi siempre, de tipo escamocelular bien diferenciado, son menos frecuentes los mal diferenciados de células transicionales, pero cuando se presentan son de peor pronóstico y desarrollan metástasis más rápidamente, la diseminación linfática se realiza principalmente a los ganglios digástricos y submaxilares, aunque pueden saltar estaciones ganglionares dando metástasis en el tercio medio yugular. Entre el 25% y 35% de los pacientes se presentan a la consulta con ganglios clínicamente positivos y 5% son bilaterales.  La estatificación generalmente es reconocida como un factor fundamental en el pronóstico de los pacientes. En el caso de los carcinomas de lengua esto es realmente importante ya que los T4 tienen un pronóstico pésimo y el tratamiento es, casi siempre, muy mutilante llegándose con frecuencia a glosectomía total con el consiguiente deterioro de la calidad de vida para el paciente. 

Los carcinomas del piso de la boca son, como regla general, menos diferenciados que los de la lengua. Son, prácticamente todos, escamocelulares y queratinizadas. Clínicamente, se presentan inicialmente como una pequeña úlcera limpia, de base áspera, de bordes elevados, infiltrados y duros. En un principio se aprecia pequeña invasión subyacente y posteriormente la induración se hace profunda, dentro de la lengua o el piso de la boca.  

Otro tipo clínico es el papilomatoso o proliferativo. Es histológicamente menos diferenciado. Se presenta generalmente en la punta de la lengua y muy ocasionalmente, en el piso de la boca. Tiene marcada hiperqueratinización, invade tardíamente los músculos y los linfáticos; el pronóstico es mejor que en los tipos anteriores.  El tipo infiltrante presenta histológicamente menos diferenciación, crece más rápidamente, produce invasión linfática y por lo tanto metástasis cervicales más tempranas. El carcinoma no ulcerado es el menos frecuente; casi siempre se presenta en la base de la lengua o en los bordes laterales. 

 CÁNCER DE LABIO 

 Se observa sobre todo en los varones después de los 50 años. Aparece con interrupción superficial de la mucosa a nivel de la unión mucocutánea, o como excrecencia verrugosa. Puede tener aspecto fungoso, pero generalmente se difunde como ulcera indurada indolora. Las metástasis son tardías. Las lesiones situadas en el centro de los labios suelen invadir los ganglios sub-mentonianos y las situadas en los lados se difunden primero a los ganglios submaxilares. El labio inferior es afectado con más frecuencia que el superior

 

LEUCOPLASIA 

Es un término utilizado para ciertas lesiones bucales que presentan histológicamente algunas disqueratosis, como papilomatosis, hiperqueratosis, acantosis cuya característica principal es ser una placa blanquecina que normalmente no puede desprenderse por raspado, forma parte del epitelio, y está en crecimiento.

Es blanca porque es un engrosamiento epitelial con hiperproducción de queratina. Es una lesión delimitada y asociada a factores que la provocan, sobre todo el tabaco, dejando el consumo puede llegar a remitir. También puede aparecer en zonas no queratinizadas, suelo bucal, lengua, por lo cual se recomienda hacer siempre biopsia, es complejo saber si una lesión es cáncer o Leucoplasia a simple vista. Tiene una mayor prevalencia en varones entre 40-70 años.

 

 LESIONES BENIGNAS DE LA LENGUA 

  

Es mucho lo que cabe descubrir con una inspección  cuidadosa de la lengua. Su humedad es indicación de  buena hidratación, siempre que el paciente no respire por la boca.

Se observan cambios característicos como la arriboflavinosis, las papilas están aplanadas y la lengua tiene aspecto de cuero y color pardo rojizo oscuro.

 En la pelagra, el epitelio de la lengua se ulcera superficialmente y deja una superficie cruenta dolorosa. Una lengua ulcerada recubierta de placas blanquecinas, que permiten descubrir monilias con frótis directos.

Es una complicación de una terapéutica  antibiótica  prolongada intensa. También se ha visto como complicación de los pacientes emaciados con deficiencias de vitamina B. Las fisuras horizontales de la lengua son lesiones congénitas sin significado clínico, pero las fisuras longitudinales son características de la sífilis. Las ulceras benignas de la lengua provienen de traumatismos, irritación por dientes enfermos o mellados, dentaduras mal adaptadas e inflamadas, son dolorosas y superficiales. La tuberculosis produce una lesión superficial muy dolorosa de la lengua. Casi invariablemente se acompaña de tuberculosis pulmonar activa.

LESIONES BENIGNAS DE LABIOS DIENTES Y MUCOSA:

 HERPES LABIAL

Es una infección de los labios, la boca o las encías debido al virus del herpes simple. Esta infección lleva al desarrollo de ampollas pequeñas y dolorosas comúnmente llamadas calenturas o herpes febril.

Esta lesión aguda, de curso rápido, aparece en forma de una placa dolorosa elevada de color rojo, redondeada con costras a nivel de la mucosa del labio. Su breve duración y la ausencia de ulceración e induración le caracterizan como herpes labial común.

CHANCRO 

Infección bacteriana causada por un organismo llamado Haemophilus Ducreyi. Es una lesión primaria de la sífilis, indolora, que aparece en el lugar de entrada de la infección. Se presenta como una pápula pequeña o como una erosión, y se convierte en una lesión redondeada u oval, endurecida y ligeramente elevada con una superficie erosionada que exuda un líquido seroso y da lugar a una linfadenopatía regional firme no dolorosa y sin fluctuación (bubo) que cura sin dejar señales.

ÉPULIS

Se trata de tumor nodular característico, de color pardo rojizo que aparece en la parte externa  del borde alveolar. Es de consistencia firme, no doloroso a la palpación. Generalmente de origen inflamatorio, en ocasiones puede constituir una verdadera neoplasia.

DIENTES DE HUTCHINSON

QUISTES EPITELIALES

Suelen observarse en el suelo de la boca. Los quistes se deben palpar con todo cuidado utilizando las dos manos. Los quistes del conducto tirogloso hacen prominencia en el suelo de la boca y se identifican por su extensión hacia abajo, en dirección del cuello.

LESIONES DE LA OROFARINGE:

AMÍGDALAS

La simple presencia de una amígdala aumentada de volumen no es anormal. Las criptas amigdalinas pueden contener detritus, pero ello por si solo carece de significación.

 AMÍGDALA AGUDA

Tiene varias formas de repetición: hipertrofia de amígdalas palatinas, amigdalitis de repetición, y amigdalitis caseosa. Los gérmenes se acantonan en las criptas y dan lugar a la clínica:

·                     Anorexia

·                     Astenia

·                     Disfagia discreta

·                     Febrícula

·                     Ganglios que no disminuyen hasta un tamaño normal

·                     Posible infección a distancia

AMIGDALITIS CRÓNICA

 

Además de mal sabor de boca y alteraciones del gusto, la amigdalitis crónica supone un foco de infección que puede causar inapetencia, somnolencia y accesos de fiebre ocasional a lo largo de toda la vida. Las alas de la nariz se ven ensanchadas y el paciente tiende a tener la boca abierta.  Las crisis repetidas de amigdalitis agudas ocasionan cicatriz y deformación de las amígdalas, muchas veces con acumulación de detritus y exudados en las criptas. Si hay infección amígdala crónica intensa, los ganglios cervicales locales están aumentados de volumen y palpables.

ABSCESOS PERIAMIGDALINOS 

En estos el paciente tiene dificultad para abrir la boca La zona amigdalar esta intensamente edematosa e hinchada. La amígdala afectada parece desplazada hacia el lado opuesto.

TUBERCULOSIS AMÍGDALA

 Las amígdalas son asiento primario de tuberculosis cervical. Puede haber pocos cambios en el aspecto de la amígdala o hallarse deformada o hipertrofiada. Los linfomas pueden invadir la amígdala, produciendo una hipertrofia de superficie lisa.

ABSCESO  RETROFARÍNGEO

 El paciente suele ser niño. Aparece como una protrusión de la pared faríngea posterior.  Debe palparse cualquier proceso inflamatorio sospechoso de esta zona. Las neoplasias retro faríngeas suelen producir inflamación a este nivel.

GLÁNDULA PARÓTIDA

La abertura del conducto parotideo (conducto de stenon) puede identificarse como una pequeña elevación situada a nivel del segundo molar superior.

PAROTIDITIS

Por inspección la glándula hipertrofiada constituye una masa difusa por delante del oído, que se extiende hacia abajo y atrás hasta el ángulo del maxilar. La glándula inflamada puede delimitarse fácilmente por palpación.

TUMOR DE WARTHIN

  Es una lesión benigna de la parótida. Es de crecimiento lento, rara vez llega a ser mayor de 1 a 2 centímetros, y suele poder moverse libremente. Las áreas quísticas pueden llegar a adherirse a la piel.. Puede curarse por escisión local veces no puede distinguirse de un tumor mixto, pero la fijeza y la dureza pétrea indican carcinoma. La parálisis del séptimo par constituye excelente signo diagnostico, ya que se observa en el cáncer y es rara en los tumores pleomorfosamplia y no requiere parotidectomía superficial.

GLÁNDULA SUBMAXILAR

Está situada en la parte lateral de la región suprahioidea. Se halla contenida en una celda osteofibrosa. En su origen está en relación por dentro con el hiogloso y por fuera con el milohioideo.

El conducto submaxilar (de Wharton) tiene una longitud aproximada de 5 cm, y su pared es mucho más delgada que la del conducto parotídeo. Se forma en la zona media de la porción profunda de la glándula, se introduce entre la glándula sublingual  y el geniogloso, y desemboca en el suelo de la boca a través de un orificio estrecho situado en el vértice de la papila sublingual que está localizada lateralmente al frenillo de la lengua.

 SI se seca el suelo de la boca con una torunda de algodón y se estimula la lengua con un poco de sumo de limón, puede verse salir saliva por el conducto. Si no se logra dicha salida por este medio indica obstrucción. Esa glándula, cuando esta aumentada de tamaño es fácil de delimitar por palpación.

EL CUELLLO

 Los exámenes de cabeza y cuello deben completarse siempre dada la frecuencia con la que alguitas lesiones de cabeza, cara o cavidad bucal afectan a los ganglios linfáticos cervicales.
 Se requiere destreza para examinar el cuello, pues músculos, capas aponeuróticas, y estructuras cartilaginosas u óseas enmascaran signos físicos, y ellos mismos resultan de confundir procesos patológicos.

INSPECCIÓN 

Se empieza a examinar el cuello en busca de simetría, hinchazón, pulsaciones, fistulas o limitaciones de movimientos. Si se extiende el cuello, sometiendo así a tensión el musculo esternocleidomastoideo, el hueso hioides con sus hasta mayores, el cartílago tiroides, la tráquea, la clavícula y las pulsaciones del bulbo carotideo y tercera porción de la arteria subclavia.

PALPACIÓN

La palpación se lleva a cabo desde el frente o desde atrás del paciente, lo importante es que ambos lados deben ser palpados y comparados. La cabeza debe inclinarse levemente hacia delante para relajar los tejidos blandos. La palpación en busca de adenopatías debe ser sistemática y se recomienda seguir un orden: desde los linfonodos submentonianos hacia los submandibulares, luego a lo largo de esternocleidomastoideo hasta el espacio supraclavicular, y desde ahí siguiendo el curso del nervio accesorio terminando en los grupos retroauricular y preauricular.

La palpación de la glándula tiroides se realiza desde atrás del enfermo, con los pulgares afirmados debajo de la nuca y los dedos restantes sobre la región tiroidea en la cara anterior del cuello. Es útil ubicar la posición del cartílago cricoides, ya que inmediatamente bajo él se encuentra el istmo tiroideo. En esta posición se indica al enfermo que degluta mientras se intenta delimitar los lóbulos tiroideos. La glándula asciende con los movimientos deglutorios. Finalmente debe palparse la tráquea, evaluar su movilidad en sentido lateral y su ubicación en la línea media (descartar desplazamientos).

AUSCULTACIÓN

 Puede llevarse a cabo la auscultación cuidadosa sobre las arterias subclavias, carótida externa y carótida interna. El soplo escuchado tanto sobre la arteria subclavia como sobre la carótida primitiva suele ser transmitido desde una válvula aortica estenótica. El soplo aislado sobre una sola arteria indica estenosis localizada.

Ganglios Linfáticos Cervicales

Si el examinador encuentra un ganglio o un grupo de ganglios cervicales aumentados de volumen se deben tener en cuenta las siguientes incógnitas.

1 .¿Se trata de un ganglio linfático infartado o es una estructura  normal.?

Son fuentes comunes de error las hasta mayores de los huesos hioides y la placa arterioescleróticas a nivel de  la bifurcación de la carótida primitiva; pueden excluirse fácilmente con experiencia y cuidado.

2 .¿Cuales son las características físicas del ganglio o ganglios en cuestión?

El volumen, la consistencia, y los limites de los ganglios linfáticos tienen hipertrofiados tienen gran importancia diagnostica.

Mediante estos podemos diagnosticar diversas enfermedades como: un cáncer metástasis, la enfermedad de Hodking, la tuberculosis, infecciones piógenas agudas, fluctuación pediculosis, entre otras.

3. ¿Donde se halla la lesión primaria?

 Esta es muy importante porque nos permite sospechar el probable origen primario.

4. ¿Que debe hacerse si no se descubre el foco primario?

La nasofaringe y los senos nasales deben examinarse mediante endoscopia, examen con espejo y radiografía. Una pequeña neoplasia asintomática  de estas regiones puede producir amplias metástasis cervicales.

Nos permite sospechar también el origen primario. Pueden inculpar al tiroides incluso cuando parece normal a la palpación. Si la biopsia indica cáncer metastásico, pero no indica su origen, está indicado proceder a  exámenes repetidos de todos los posibles focos de origen.

GLÁNDULAS TIROIDES

El tiroides  normal suele ser palpable, en personas delgadas, a cada lado de la tráquea, como masa firme y lisa que se eleva con los movimientos de deglución; en  personas obesas o de cuello corto quizás no se perciba. Cuando se observa un aumento de  volumen del tiroides, hay que determinar su forma, extensión, consistencia y vascularización. El examinador debe colocarse detrás del paciente y hace lo posible para identificar la tráquea en busca de un posible desplazamiento de la misma, luego delinea el tiroides con los dedos y, cuando  se deglute hace que la glándula se deslice entre los dedos para comparar los dos lados.

Se buscaran anormalidades  y thrilles. Si no se puede percibir el polo inferior, probablemente sea retroesternal. La percusión de la zona de matidez retroesternal puede confirmar fácilmente esta impresión. El examinador se coloca ahora en frente del paciente. Puede palpar los vasos del polo superior y estimar el grado de vascularización  colocando el pulgar debajo del borde anterior y otro dedo detrás del borde posterior  del musculo esternocleidomastoideo. Puede ponerse el lóbulo de relieve y estimarse su superficie y consistencia desplazando la tráquea hacia un lado mediante el pulgar de la otra mano.

LESIONES DEL TIROIDES

EL BOCIO 

Es el aumento de tamaño de la glándula tiroides. Se traduce externamente por una tumoración en la parte antero-inferior del cuello justo debajo de la faringe. Existen varios tipos desde el punto de vista morfológico: bocio difuso, uninodular o multinodular. Según su tamaño se divide en los siguientes estados:

Ø  Estado 1: detectable a la palpación.

Ø  Estado 2: bocio palpable y visible con el cuello en hiperextensión.

Ø  Estado 3: visible con el cuello en posición normal.

Ø  Estado 4: bocio visible a distancia.

El bocio  puede asociarse a una función tiroidea normal (bocio normofuncionante), hipofunción, hiperfunción. Si el examen se efectúa en la forma descrita, resulta relativamente fácil descubrir la hinchazón quística difusa de un bocio coloide, el nódulo aislado duro de un adenoma solitario, la glándula nodular irregular de un bocio adenomatoso , y la hipertrofia vascular blanda de la enfermedad de Graves- Basedow clásica.

HIPERTIROIDISMO

Los signos del hipertiroidismo pueden ser tan manifiestos que resultan evidentes, o hallarse tan enmascarados que escapen a la atención  de quienes no sean clínicos muy experimentados. El signo principal del hipertiroidismo es el aumento de vascularización. Son clásicos el thirill palpable y el soplo audible.

LA EXOFTALMIA 

Es un signo eventual. Generalmente bilateral, puede ser monolateral. Los diversos signos especiales asociados con exoftalmos dependen de la posición anormal del globo ocular, pero no indica hipertiroidismo.

 Signos Oculares Asociados con Exoftalmos:

ü  Caída del parpad (signo de Von Graefe)

ü  Falta de convergencia (signo de Moebius)

ü  Retracción del parpado superior (signo de Stellwag)

ü  Falta de funcionamiento de la frente (signo de Joffroy)

                                           

Hipertiroidismo Latente

El hipertiroidismo ligero puede simular enfermedades cardiacas, anemias, neurastenia y tuberculosis.  De hecho, en todos los casos de cardiopatías o tuberculosis hay que excluir  específicamente el hipertiroidismo como trastorno concomitante potencial.

Tiroiditis

Por examen físico pueden reconocerse cuatro tipos diferentes:

 Tiroiditis Aguda

Se debe a la infección de la glándula por un germen, que ocasiona un absceso en la zona de la glándula. Esta puede ser secundaria a una inflamación de boca, amígdalas o nódulos linfáticos cervicales. Las manifestaciones son fiebre, hipersensibilidad sobre la glándula y, raramente supuración. Pueden afectar las tiroides tuberculosis o infección por hongos.

Tiroiditis Subaguda no Especifica

Se observa más frecuente en mujeres. El principio es súbito, con dolor en garganta, cuello y glándulas tiroides. La temperatura puede elevarse hasta 40 ó 50 grados. Esta aumentada de volumen, dura y muy dolorosa a la o palpación, sobre todo en las primeras etapas.

Bocio de Riedel

El comienzo es insidioso; sus primeros síntomas son compresión traqueal progresiva. La glándula esta sustituida por tejido doloroso, denso y duro, que suele causar hipertrofia irregular. Puede requerirse operación para aliviar la compresión traqueal y excluir el cáncer.

Bocio de Hashimoto

Es una hinchazón (inflamación) de la glándula tiroides que frecuentemente ocasiona disminución en la función tiroidea (hipotiroidismo).

Tiroiditis Crónica o Enfermedad de Hashimoto 

Es un trastorno de la glándula tiroides común que puede ocurrir a cualquier edad, pero que se observa con mayor frecuencia en mujeres de mediana edad. Esta enfermedad es ocasionada por una reacción del sistema inmunitario contra la glándula tiroides.
La enfermedad comienza lentamente y pueden pasar meses o incluso años para detectarla. La tiroiditis crónica es más común en mujeres y en personas con antecedentes familiares de enfermedad de la tiroides. Afecta entre el 0.1 y el 5% de todos los adultos en los países del hemisferio occidental.

La enfermedad de Hashimoto en raras ocasiones puede estar asociada con otros trastornos endocrinos ocasionados por el sistema inmunitario. Esta enfermedad puede presentarse con insuficiencia suprarrenal y diabetes tipo 1. En estos casos, la afección se denomina síndrome autoinmunitario poliglandular tipo 2 (PGAII, por sus siglas en inglés).
Con menor frecuencia, la enfermedad de Hashimoto se presenta como parte de una afección llamada síndrome autoinmunitario poliglandular tipo 1 (PGA I), junto con:

               I.            Insuficiencia suprarrenal Infecciones micóticas de la boca y las uñas

              II.             Hipoparatiroidismo

El  padecimiento responde a la administración de hormonas tiroideas, pero puede requerir operación.

CÁNCER DE TIROIDES

Agrupa a un pequeño número de tumores malignos de la glándula tiroides, que es la malignidad más común del sistema endocrino. Por lo general, los tumores malignos de la tiroides tienen su origen en el epitelio folicular de la glándula y son clasificados de acuerdo a sus características histológicas.

Los tumores diferenciados, como el carcinoma papilar o el carcinoma folicular, generalmente tienen buen pronóstico y son curables en casi todos los casos si son detectados en etapas tempranas.

Los tumores no diferenciados, como es el carcinoma anaplásico el cual tiende a cursar con un peor pronóstico, tiene muy poca respuesta al tratamiento y tiene un comportamiento muy agresivo.

Carcinoma  Papilar: es de crecimiento lento. Puede afectar nódulos  regionales, pero las metástasis distantes son raras.

 Carcinoma Folicular:

Puede parecer se al carcinoma papilar en la exploración física, pero tiende a dar metástasis por vía sanguínea.

Carcinoma Medular:

 Las metástasis a nódulos linfáticos son frecuentes y a menuda extensas. Sin embargo es común la supervivencia a largo plazo después de tiroidectomía radical y disección en cuello. Puede haber feocromacitoma acompañante e hiperparatiroidismo (síndrome de sipple).

LESIONES CONGÉNITAS:

Conocer la derivación embriológica de los quistes y senos del cuello ayuda considerablemente a identificarlos.

QUISTES DEL CONDUCTO TIROGLOSO

Es un quiste fibroso que se forma de manera persistente en el conducto tirogloso usualmente el medio del cuello, doloroso a la palpación, en especial si llega a infectarse. Puede causar dificultades para respirar, para tragar y  malestar abdominal, especialmente si la masa se torna grande.

Las ubicaciones más frecuentes del quiste tirogloso es la línea media o levemente a un lado de la línea media, entre el istmo de la glándula tiroides y el hueso hioides o justo por encima del hioides. Un quiste tirogloso puede desarrollarse en cualquier punto a lo largo del conducto tirogloso, aunque los quistes en la lengua o el piso de la boca son poco frecuentes. Un quiste en el conducto tirogloso puede moverse hacia arriba al protruir la lengua.
Los quistes tirogloso están asociados a un aumentado riesgo de tejido tiroideo ectópico. Ocasionalmente un toroide lingual puede verse en la lengua como una masa aplanada de forma de fresa en la base de la lengua.

Raramente, la persistencia del conducto tirogloso puede volver ser maligno, recibiendo el nombre de carcinoma del conducto tirogloso.

QUISTES Y FISTULAS DE ORIGEN BRANQUIAL   

             

  Estos siempre están localizados por delante del musculo esternocleidomastoideo, aproximadamente a nivel de la bifurcación de carotidea. Su oposición se establece uniendo el tercio superior con el tercio medio del borde anterior del musculo esternocleidomastoideo.

Es común la infección secundaria y pueden aparecer los signos de la inflamación con aumento brusco del volumen del tumor. En ocasiones el único signo de esta anomalía congénita es una pequeña fistula.

                             INFECCIONES DE CABEZA Y CUELLO

Absceso Alveolar Agudo

  La infección originada en la raíz de un diente puede difundirse al carrillo o al suelo de la boca, produciendo hinchazón masiva con enrojecimiento, edema y tensión dolorosa de los maxilares superior e inferior. El paciente difícilmente abra la boca.

   La infección puede abrirse paso a través del suelo de la boca, produciendo infección cervical profunda. El absceso debe evacuarse a través de una incisión a lo largo del borde gingival. El diente enfermo debe extraerse.

ANGINA DE VINCENT

 La angina de Vincent o gingivitis ulcerativa/ulcerosa necrotizante es una infección polimicrobial de las encías y las papilas interdentales, que produce inflamación, sangramiento y tejido ulceroso y necrótico acompañado por fiebre, amigdalitis y halitosis. El término, también conocido como angina de Plaut-Vincent recibe el nombre de boca de trinchera probablemente por razón de los soldados de la Primera Guerra Mundial quienes frecuentemente padecían del trastorno. Los ganglios linfáticos pueden estar inflamados, pero raramente supuran.   Aparece en el adulto joven antes de los  años.

Infecciones del Labio Superior

El tejido laxo del labio superior es importante asiento de infección. La expresión o el traumatismo inferidos a un furúnculo a este nivel pueden causar celulitis fulminante.

ÁNTRAX

Es una infección cutánea por estafilococos formada por una agrupación de furúnculos con extensión de la infección al tejido subcutáneo. Las lesiones presentan supuración profunda, son de lenta curación y producen cicatrices. Es muy frecuente en  la nuca.

 ABSCESOS Y CELULITIS CERVICALES PROFUNDA

   Las infecciones de la cavidad bucal pueden entrar en el cuello hasta la aponeurosis cervical. La lesión suele quedar limitada a un lado del cuello  y se caracteriza por edema pardo y enrojecimiento superficie.

 

ANGINA DE LUDWIG

Se trata de una forma particular de infección profunda que afecta el suelo de la boca, las regiones submaxilares y los tejidos profundos del cuello a este nivel aproximadamente del hueso hioides. En contraste con el absceso cervical profundo corriente, esta lesión suele ser bilateral, difunde rápidamente y produce amplia induración con inflamación del suelo de la boca.