SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO
INSPECCIÓN
Tanto en las extremidades inferiores como en las superiores, deberán ser examinados
desde el punto de vista tomando en cuenta algunos aspectos :
Como:
*Cambios de coloración.
* Extravasaciones hemorrágicas.
* Epidermofitosis.
* Nódulos.
* Circulación colateral.
*Cambios sudorales.
* Cambios tróficos.
* Edema
* Lesiones.
PALPACIÓN
Por este método el examinador verifica lo que se ha referido en la historia
clínica del paciente y en los datos de inspección, añade alguna información
que puede ayudar en el diagnóstico. Para ello debe verificar la presencia de:
-cambios tróficos
-flebitis
-nódulos
-frialdad
-calor
El examinador debe realizar también el examen de los pulsos arteriales y de los ganglios.
PULSOS ARTERIALES
CAMBIOS TRÓFICOS
Cuando palpamos las partes distales pueden notarse cambios tróficos de la piel.
La tirantez de la piel en la esclerodermia y el adelgazamiento del tejido celular
subcutáneo son con facilidad reconocida.
NÓDULOS
Por lo general se palpan en las extremidades ya sea (superiores o inferiores ),
localizados a lo largo del trayecto de las arterias. Son pequeños y casi siempre muy
dolorosos. Los nódulos son de gran importancia cuando se plantea la posibilidad
de una periarteritis nodosa. Sin embargo, el diagnóstico no podrá ser definitivo
hasta que no sean reconocidos los signos histológicos de la misma después de
una biopsia. Los nódulos pueden ser detectados en algunos pacientes con
tromboflebitis recurrencial infecciosa y en otras condiciones asociadas a
trastornos vasculares como eritema indurado, vasculitis nodulares y eritema nodoso.
FLEBITIS
Es claramente evidente cuando las venas superficiales son las afectadas. En muchos
casos las venas profundas están tomadas, y la reacción inflamatoria no llega a la
superficie. En algunos casos de flebitis superficial podemos palpar la trombosis
venosa como una línea de induración de la piel. La flebitis superficial recurrencial
y migratoria está presente en, aproximadamente un 40 % de los casos de tromboangitis.
FRIALDAD
La frialdad de la piel es confirmada por la palpación la temperatura se mide con el dorso
de la mano .
Las manos del examinador deberán estar tibias. Muchos opinan que este síntoma puede
ser explorado satisfactoriamente mediante la palpación, sin necesidad de usar instrumentos
especiales, aunque para mayor exactitud y precisión han sido construidos
instrumentos como el termómetro eléctrico que permite obtención
exacta de la temperatura cutánea en un sitio determinado , también
obtener las diferencias de temperatura en ambos miembros (debe ser comparativo) .
Cuando la frialdad es simétrica y bilateral, ella se debe a una disminución del riego
circulatorio, ya sea por una condición vasospástica o por un trastorno vascular oclusivo.
Cuando es un solo dedo el frío, puede deberse a un marcado grado de vasospasmo
persistente o a una condición orgánica de las arterias. Cuando se trata de áreas
locales diseminadas, estas pueden ser ocasionadas por una condición neurológica.
CALOR
Con frecuencia un paciente puede quejarse de sensaciones quemantes, pero no
necesariamente muestra un aumento de la temperatura de los pies o de un pie.
Cuando la sensación quemante va asociada a una enfermedad vascular
oclusiva, la temperatura superficial está usualmente por debajo de la normal.
Cuando se detecta calor en el curso de un examen, deberá ser excluida una
celulitis o una flebitis. Un incremento en la temperatura de los pies, particularmente
cuando se asocia a un marcado enrojecimiento, sugiere eritromelalgia.
El hallazgo de una temperatura aumentada en una extremidad y no en otra, indica
un aumento de la actividad circulatoria y en estos casos debe tenerse presente
la posibilidad de la existencia de una fístula arteriovenosa. SENSIBILIDAD Puede existir
cierta sensibilidad a lo largo de las venas en los casos de flebitis subaguda.
Podemos encontrar mayor o menor sensibilidad a lo largo de las arterias en la
periarteritis nodosa.
THRILL
El thrill aparece en pacientes con fístulas arteriovenosas o aneurismas.
Es más rápidamente reconocido en la forma adquirida de fístulas arteriovenosas
secundarias a heridas por arma de fuego o por arma blanca.
EXAMEN DE LOS GANGLIOS (ADENOPATÍAS)
Los ganglios en la región inguinal deben ser investigados.
Pueden servir de ayuda en algunos casos donde el
diagnóstico diferencial debe hacerse entre una tromboflebitis
y una
. En esta afección la inguinal satélite es casi
constante.
AUSCULTACIÓN
Es otro medio de examen en las enfermedades
vasculares periféricas aunque de menos valor que los
precedentes. Es muy útil en la determinación de soplos
en pacientes con fístulas arteriovenosas. En el caso
de existir una hemihipertrofia de una extremidad inferior
en un niño en el cual el diagnóstico es oscuro, el hallazgo
de un soplo a nivel de la ingle puede ayudar a confirmar la
sospecha de una fístula arteriovenosa congénita.
La auscultación debe realizarse también para verificar diagnóstico de aneurisma muy
frecuente en la aorta, mucho más si este se encuentra en la región poplítea.
El soplo en las fístulas arteriovenosas tiene la característica de ser continuo con
reforzamiento sistólico. En los aneurismas se trata de un soplo sistólico puro.
La auscultación de la aorta y del sector iliacofemoral bilateral permite detectar lesiones estenóticas comenzantes en tales sectores arteriales, al escuchar soplos de distinta intensidad que ponen de manifiesto la turbulencia del flujo al pasar por las estrecheces arteriales.
MEDICIÓN
La medida de la circunferencia de las extremidades brinda cierta información que puede ayudar en el diagnóstico.
En los casos definidos de tromboflebitis, donde el diagnóstico es obvio, no suele ser tan importante, pero ocasionalmente cuando el diagnóstico no está muy claro, un aumento en la medida de un miembro puede inducir la sospecha de una tromboflebitis profunda. En las fístulas arteriovenosas congénitas la extremidad afectada tiene una tendencia a crecer más rápidamente; este crecimiento incluye las partes óseas y las partes blandas.
La comprobación de dicha elongación, tiene gran valor diagnóstico.
La medida de la circunferencia de la pierna o de los muslos en el curso de una
tromboflebitis con marcado edema, puede brindar información adicional en
cuanto a la evolución de la enfermedad.
En algunos pacientes la arteria puede ser palpada a cierta distancia más abajo, hasta cerca del canal de Hunter.
Normalmente el pulso femoral es lleno y fuerte. Debemos encontrarlo disminuido
en el arteriospasmo y abolido en todas las oclusiones aórticas o del sector iliaco
correspondiente. En el aneurisma disecante puede estar disminuido o ausente.
ALTERACIONES DE LA PARED ARTERIAL
Las arterias, en condiciones normales, no ofrecen
resistencia al dedo que las palpa. En los casos de
arteriosclerosis se hallan endurecidas y flexuosas, y
se pueden desplazar como si fueran tubos rígidos,
fundamentalmente las arterias humerales.
En otras ocasiones encontramos lo que se denomina
arteria en tráquea de pollo, principalmente en la arteria
radial, producida por placas de ateroma, calcificadas o
no, separadas por zonas membranosas.
Cuando palpamos los pulsos arteriales debemos reconocer
las evidencias de esclerosis. Esta puede encontrarse
fácilmente si examinamos el pulso pedio o el radial, no así cuando se trata de
vasos profundos. El endurecimiento de la arteria femoral y la humeral puede ponerse
de manifiesto con un examen cuidadoso. Sin embargo, la presencia de una
esclerosis no debe interpretarse como sinónimo de enfermedad vascular oclusiva,
a menos que se detecten otros síntomas y signos esas partes.
Extremidades superiores
En las extremidades superiores, la arteria radial es el vaso usualmente examinado y el pulso
axilar es el que con menos frecuencia se investiga. Sin embargo, cuando exista la
sospecha de un trastorno vascular de las extremidades superiores, porque el pulso
radial se encuentra ausente debido a una anomalía o a insuficiencia circulatoria,
deberá examinarse la arteria humeral y por último, la arteria axilar. siempre que no
existan síntomas de insuficiencia circulatoria.
Entre los trastornos vasculares en que el pulso radial no es palpable, se deben mencionar:
2. Endarteritis obliterante.
3. Oclusiones embolicas.
4. Costilla cervical.
5. Síndrome del escaleno anterior.
6.Tromboangiitis obliterante.
La ausencia del pulso humeral puede deberse a:
1. Oclusión embolica alta.
2. Trastornos vasospásticos.
3. Arteritis crónica.
Extremidades inferiores
La importancia de la presencia o ausencia del pulso poplíteo es evidente cuando
estamos frente a un caso de oclusión embolica(embolo) y necesitamos precisar el sitio
exacto de esta.
El pulso femoral debemos encontrarlo disminuido en el arteriospasmo y abolido en
todas las oclusiones aórticas o del sector iliaco correspondiente. En el aneurisma
disecante puede estar disminuido o ausente.
Alteraciones del sincronismo del pulso femoral con el radial
El pulso femoral y el pulso radial son sincrónicos, por lo tanto, cuando encontramos
un retardo del pulso femoral en relación con el pulso radial, puede ser originado por
la existencia de un aneurisma de la aorta descendente o de la aorta abdominal.
Podemos encontrar diferentes alteraciones:
Taquicardia
Bradicardia
· Alteraciones del ritmo del pulso
· Alteraciones de la amplitud
· Alteraciones de la dureza del pulso
· Alteraciones de la tensión arteria
· Alteraciones de los caracteres de la onda del pulso
· Alteraciones de la frecuencia
Pasos a seguir para el examen de las venas del cuello
Trate de identificar las ondas a, c y v.
2. Estime la PVC midiendo la altura de la pulsación
en la vena yugular interna.
a) Escoja un punto de referencia estándar desde donde
medir la altura de la pulsación en la vena yugular interna.
b) Mida la distancia en centímetros, desde el ángulo
esternal hasta la altura de la vena yugular distendidac) Añada 5 cm al valor obtenido
para una estimación grosera de la PVC.
La PVC normal está 3-5 cm por encima del ángulo esternal, cuando el tronco está
Cuando la persona se eleva 30°-60°, comprima el cuadrante superior derecho por 30-60 s con su palma.
El reflujo hepatoyugular es positivo si el nivel del pulso venoso yugular se eleva con esta maniobra. Haga esta maniobra si usted sospecha insuficiencia cardiaca derecha. La presión abdominal aumentada incrementa el retorno venoso hacia el lado derecho del corazón. Si el ventrículo derecho está comprometido la presión en las venas del cuello aumentará.
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